Obstetrics

 
 APOSTEL VIII
 
 Dutch TRUFFLE
 
 2Close
 
 APRIL
 Highlow
 
 PC
 Quadruple P
 
 SIMPLE III
 
 Stop or Go?
 
 STRIDER
 
 SUGAR-DIP
 
 KEUZEHULP IMPLEMENTATIE
 
 INDEX
 MOTHER
 NethOSS
 Ppromexil-III
 ALLO
 AMPHIA
 APOSTEL-I
 APOSTEL-II
 APOSTEL-III
 APOSTEL-IV
 
 Apostel VI
 ASB
 CHIPS
 DIGITAT
 ECV Implementation
 EuFis
 Fluxim
 GlucoMOMS
 HTA Longterm conseq.
 HTA Preference study
 HYPITAT
 HYPITAT-II
 HyRAS (Hypitat followup)
 Implementatie Tour
 IUPC
 PIMPP
 PPROMCerclage
 PPROMEXIL
 PreCare
 PROBAAT
 PROBAAT-II
 PROBAAT-S
 ProTWIN
 SimpleII
 STAN
 TeMpOH-1
 TeMpOH-3
 TOSTI
 TOTEM
 Triple P
 TRUFFLE
 WOMB study

 ABCD-study
 BIG CHANGE
 CAMPUR
 Cancer in pregnancy
 Doula study
 ECV tocolysis
 ECV Uterine relaxation
 EuroHeartSurvey
 FRUIT
 HP4ALL-PC
 HP4ALL-RS
 IMPACT
 INCAS
 IRIS
 Keizerlijk litteken
 MAKE
 OOPUS
 PRELHUDE
 PROMISES
 RAVEL
 SIMPLE
 STAN followup
 VET study
 VIS-project
 > Wat bevalt beter
 ZAHARA II
 ZAHARA 3
 ZOBASII
 

 

Wat bevalt beter: thuis of poliklinisch?

 

Ga naar de Wat bevalt beter? website.

 

Achtergrond

In vergelijking met de rest van Europa is de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland uniek. Zwangere vrouwen die geen medische indicatie hebben, worden in principe begeleid in de eerste lijnen kunnen zelf kiezen waar ze willen bevallen: thuis of poliklinisch onder verantwoordelijkheid van een verloskundige of huisarts.

Van de vrouwen die bevallen van hun eerste kind (nulliparae) begint 79,6% haar prenatale controles in de eerste lijn. Hiervan begint 51,3% met de bevalling in de eerste lijn en van deze groep bevalt 57,6% ook daadwerkelijk in de eerste lijn (PRN 2007).

De overige 20,4% van de nulliparae beginnen hun zwangerschap in de tweede/derde lijn. Hiervan heeft echter ongeveer de helft geen medische indicatie - volgens de Verloskundige Indicatielijst (Verloskundig Vademecum, 2003) - voor begeleiding van de zwangerschap in de tweede/derde lijn (Prismant/LVR, 2003).

 

Omdat er in Nederland nog weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan was naar de verschillen tussen thuis-, poliklinische- en klinische bevalling ten aanzien van effectiviteit en doelmatigheid van de zorg en beleving van de zwangeren en hun partners, is de studie ‘Wat bevalt beter: thuis of(poli)klinisch?’ gestart.

Het eerste gedeelte van deze multicentre prospectieve cohortstudie is recent afgerond waarbij gekeken is naar de verschillen tussen vrouwen, zwanger van het eerste kind en onder controle in de eerste lijn en hun partners, met betrekking tot de plaats van bevalling (thuis versus poliklinisch) en de effectiviteit en doelmatigheid van de zorg.

Uit deze studie kwam naar voren dat zowel zwangeren als hun partners het belangrijk vinden dat zij invloed kunnen uitoefenen op het besluitvormingsproces. Daarentegen hechten vrouwen waarde aan een huiselijke bevallingsomgeving en geven de partners de voorkeur aan de mogelijkheid tot pijnbestrijding. Vrouwen die thuis willen bevallen, hebben minder kans op een verwijzing en een ongeplande sectio, zonder verschil in neonatale uitkomsten en totale kosten van de zorg. (Marijke Hendrix, Thesis 2010)

 

Met behulp van de LVR-cijfers uit 2003 is ook onderzocht of er verschillen zijn in het aantal en soort interventies tussen laag-risico zwangeren in de eerste lijn en laag-risico zwangeren in de tweede/derde lijn (Van Vugt & Maassen, 2006). Één van de conclusies van dit onderzoek is dat bij laag-risico zwangeren die in de tweede lijn starten met de bevalling, in Nederland in 2003 meer sectio caesarea, vacuümextracties en forcipale extracties plaatsvonden dan bij zwangeren die in de eerste lijn starten met de bevalling. Dus van alle laag-risico bevallingen die in de eerste lijn starten, eindigt een groter deel in een spontane bevalling dan van de bevallingen die laag-risico in de tweede lijn starten.

Dergelijk onderzoek is echter nog nooit prospectief uitgevoerd. Ook is er nog nooit onderzoek uitgevoerd naar de verschillen in effectiviteit(beleving) en doelmatigheid (kosten en interventies) tussen laag-risico zwangeren in de eerste lijn en laag-risico zwangeren in de tweede/derde lijn.

In het tweede gedeelte van deze studie zal prospectief gekeken worden naar de verschillen ten aanzien van interventies tijdens zwangerschap en bevalling, kosten, karakteristieken, voorkeuren, motivaties en tevredenheid. Ook partners worden in dit onderzoek meegenomen.

 

Opzet van de studie

Het betreft een multicentre prospectieve cohortstudie. Het onderzoek vindt plaats in 20 ziekenhuizen en 100 verloskundige praktijken in Nederland.


Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestaat uit zwangere vrouwen en hun partners. Zij dienen te voldoen aan de volgende inclusiecriteria:

-          De vrouw is in verwachting en gaat bevallen van haar eerste kind.

-          Er is geen medische indicatie voor specialistische begeleiding (situatie A, B, D volgens VIL).

-          De vrouw beheerst voldoende de Nederlandse taal.

Deelnemende vrouwen bepalen zelf waar ze willen bevallen, namelijk thuis of poliklinisch onder begeleiding van de verloskundige of klinisch onder begeleiding van de gynaecoloog.


Onderzoeksplan

De onderzoekspopulatie bestaat uit vrouwen die gaan bevallen van hun eerste kind. Ook de partner van de zwangere vrouw kan deelnemen aan dit onderzoek. Het is echter niet noodzakelijk voor de zwangere vrouw om een partner te hebben. Ook indien de partner niet wil deelnemen aan dit onderzoek, kan de zwangere vrouw uiteraard wel deelnemen aan het onderzoek.

De vrouwen en partners worden benaderd voor deelname aan het onderzoek tijdens het eerste contact met de verloskundige of gynaecoloog (maximaal 16weken zwangerschap). Zij ontvangen zowel schriftelijke als mondelinge informatie over het onderzoek. Ook ontvangen zij een informed consentformulier. Indien de zwangere besluit mee te doen aan het onderzoek, vult zij het informed consent formulier in en stuurt het op naar het onderzoeksteam.

Van de deelnemers wordt verwacht dat zij tot zes weken na de bevalling deelnemen aan het onderzoek.

Tijdens de zwangerschap ontvangt de zwangere en eventueel haar partner twee vragenlijsten en een weekoverzicht. In de vragenlijsten staan vragen die ingaan op de keuzes die de zwangere en haar partner maken tijdens de zwangerschap en de redenen voor die keuzes. Daarnaast worden er vragen gesteld die betrekking hebben op de verwachtingen en behoeften die de zwangere en haar partner hebben ten aanzien van de (zorg tijdens de) zwangerschap en bevalling.

Het weekoverzicht is bedoeld om inzicht te krijgen in het aantal contacten(spreekuur, telefonisch, etc.) die zwangeren tijdens de zwangerschap,bevalling en nazorg hebben met de zorgverleners (gynaecoloog, huisarts,polikliniek, etc.). Elke keer dat de zwangere contact heeft met een zorgverlener, vult zij in het weekoverzicht in met wie zij contact heeft gehad, hoe laat, waarom en op welke manier. Het invullen van het weekoverzicht duurt maximaal 5 minuten per keer.

De laatste vragenlijst, die wordt uitgedeeld na de bevalling, gaat over de ervaringen van de zwangere en haar partner ten aanzien van de (zorg tijdens de) zwangerschap en bevalling.

Het invullen van de vragenlijsten duurt elke keer maximaal 15 minuten.

Tenslotte zullen ook de medische gegevens uit de registraties van de verloskundige/gynaecoloog gebruikt worden door het onderzoeksteam.

Alle gegevens worden vertrouwelijk verwerkt door het onderzoeksteam.


Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat is het aantal interventies tijdens zwangerschap en baring en de bijbehorende neonatale uitkomsten.

De secundaire uitkomstmaten zijn karakteristieken, verwachtingen,motivaties en tevredenheid van de zwangeren en hun partners en de totale kosten van de zorg tijdens zwangerschap en bevalling.


Poweranalyse

DeH1 hypothese gaat er van uit dat laag-risico zwangeren die zich in de geïntendeerde tweede lijn bevinden tot en met zes weken na de bevalling meer therapeutische ingrepen ondergaan en dus meer therapiekosten genereren dan zwangeren in de geïntendeerde eerste lijn. Onder therapeutische ingrepen wordt verstaan: kunstverlossingen(vacuümextractie & forcipale extractie) en sectio caesarea.

Te verwachten valt dat de rekrutering van de zwangeren in de tweede lijn moeilijker zal zijn dan die van de zwangeren in de eerste lijn, en wel omdat beide groepen volgens retrospectief onderzoek respectievelijk inde verhouding 1:4 voorkomen. Vandaar dat in de poweranalyse hier rekening mee wordt gehouden. De retrospectief gevonden proporties van zwangeren die een kunstverlossing ondergaan zijn 0.183 voor de eerste lijn en 0.298 voor de tweede lijn. Voor sectio caesarea zijn de gevonden proporties resp. 0.063 en 0.161. Bij tweezijdige toetsing, een alpha van 0.05, een power van 80% en een tweede versus eerste lijn rekruteringsratio van 1:2  zijn er, zonder uitval van zwangeren, over beide groepen minimaal 489 zwangeren benodigd, d.w.z.  326 voor de eerste lijn en 163  in de tweede lijn.  Besloten is deze aantallen op te hogen met  10%wegens tussentijdse uitval in de registratie (non-compliance bij beloop van vragenlijsten, verhuizing, miskraam, etc.). Ook verwachten we een uitval van 30% doordat deze groep zwangeren tijdens de zwangerschap een medische indicatie krijgt voor zwangerschapsbegeleiding in de tweede lijn (Prismant/LVR 2002). Deze groep is bij aanvang van de bevalling dus niet meer laag-risico.

De te includeren aantallen worden dan uiteindelijk 500 (eerste lijn) en 235 (tweede lijn), in totaal 735 zwangeren. Aangezien de sectio caesarea tot lagere benodigde aantallen aanleiding geeft, gelden deze aantallen tevens voor het gehele onderzoek.

Inde uiteindelijke multivariate data analyse zal voor de verklaring van de H1 groepsverschillen worden getoetst op karakteristieke backgroundpatiënt variabelen, zoals Sociaal Economische Status, hoogst gevolgde scholing, en zelfselectie op grond van (sociaal-) psychologische kenmerken (psychologisch zelfbeeld, depressie/index , STAI index).  

 

Tijdsplan

De inclusie zal lopen tot begin 2011. In 2011/2012 zal de follow-up, analyse en rapportage plaatsvinden.  


Projectgroepleden

1. Mw T.M. van Haaren - ten Haken - Verloskundige-onderzoeker Academie Verloskunde Maastricht

2. Mw Dr. M.J.C. Hendrix - Docent-onderzoeker Academie Verloskunde Maastricht

3. Dhr. Dr.  F.H.M. Nieman - Methodoloog KEMTA, academisch ziekenhuis Maastricht

4. Mw M.J. Nieuwenhuijze - Voorzitter vakgroep Midwifery Science, verloskundige, Academie Verloskunde Maastricht

5. Prof. Dr. J.G. Nijhuis (Projectleider) - Gynaecoloog, Afdeling Obstetrie en Gynaecologie, academisch ziekenhuis Maastricht

6. Mw Dr. M.I. Pavlova - Afdeling Beleid, Economie en Organisatie van de Zorg, Universiteit Maastricht

7. Dhr. P.A.O.M. de Reu - Verloskundige te Boxtel

8. Mw N. Satijn - Verloskundige te Eijsden

9. Prof. Dr. J.L. Severens - Afdeling Beleid, Economie en Organisatie van de Zorg, Universiteit Maastricht